טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת צ'מני מפולין (היום בלארוס), על ידי ראובן ילין, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומו.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. יעקב צ'מני, גרודנו.
מס' שאלון: 19