טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת בירמן מפולין, על ידי דוד יוטן, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1.
מניה בירמן, לובלין.
מס' שאלון: 17