טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת ברומר מפולין, על ידי דוד יוטן, שחי בתל אביב.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1.
שרגה ברומר, סוסנוביץ'.
מס' שאלון: 15