שני טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת ברגן מפולין (היום ליטא), על ידי משה הרצוג, שחי בתל אביב. על חלק מן הטפסים הודבקו תצלומיהם של האישים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. יצחק ברגן, וילנה.
2. טויבה (טובה) ברגן, וילנה.
מס' שאלון: 12