שני טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת קוסובסקי מפולין (היום בלארוס), על ידי קרובם, ברטה ריבלין, שחיה בתל אביב. על חלק מן הטפסים הודבקו תצלומיהם של האישים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. אושר קוסובסקי, גרודנו.
2. גניה (אאוגניה) קוסובסקי, גרודנו.
מס' שאלון: 996