טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת קרניצר מפולין, על ידי קרובה, יהושע ליב גלבורד, שחי בפתח תקווה. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. ברכה קרניצר, סלומניקי.
מס' שאלון: 987