טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת גולדברג מפולין, על ידי קרובה, יעקב גולדברג, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. רוחלה ברנדלה (רחל ברנדלה) גולדברג, ורשה.
מס' שאלון: 971