טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת גלבורד מפולין, על ידי קרובו, יהושה ליב גלבורד, שחי בפתח תקווה. על הטופס הודבק תצלומו.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. מרדכי גלבורד, צ'נסטוחובה.
מס' שאלון: 964