טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת אייזנשטיין מפולין, על ידי קרובו, ליזה גרוסמן, שחיה בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומו.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. שמואל אייזנשטיין, ורשה.
מס' שאלון: 934