טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת רוטנברג מפולין, על ידי קרובו, דבי רוטנברג, שחיה בחיפה. על הטופס הודבק תצלומו.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. יעקב יצחק רוטנברג, לובלין.
מס' שאלון: 917