שלושה טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת רבינוביץ' מפולין, על ידי קרובם, ה.מ. רבינוביץ', שחי בתל אביב. על חלק מן הטפסים הודבקו תצלומיהם של האישים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. רוזה רבינוביץ', פלאוונו.
2. איטה מלכה רבינוביץ', פלאוונו.
3. גיטלה (גיטל) רבינוביץ', פלאוונו.
מס' שאלון: 916