טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת פיסיוק מפולין (היום ליטא), על ידי קרובה, משה הרצוג, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. אידה פיסיוק, וילנה.
מס' שאלון: 908