טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת גלזר מפולין, על ידי קרובה, שמעון לוסטגרטן, שחי בחיפה. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. מלוינה גלזר, אופולה לובלסקיה.
מס' שאלון: 902/1