טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת לוסטגרטן מפולין, על ידי קרובו, שמעון לוסטגרטן, שחי בחיפה. על הטופס הודבק תצלומו.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. אליאס (אליהו) לוסטגרטן, אופולה לובלסקיה.
מס' שאלון: 902