טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת ליטבק מפולין (היום אוקראינה), על ידי קרובה, יעקב ליטבק, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. חיה ליטבק, לבוב.
מס' שאלון: 784