שני טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת לוריא מפולין, על ידי הרמן סגל, שחי בתל אביב. על חלק מן הטפסים הודבקו תצלומיהם של האישים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. אלכסנדר לוריא, ורשה.
2. מריה לוריא, ורשה.
מס' שאלון: 781