טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת ליבשיץ מפולין (היום אוקראינה), על ידי קרובו, פרידה ליבשיץ, שחיה בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומו.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. משה ליבשיץ, רובנו.
מס' שאלון: 777