טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת קנפהייס מפולין, על ידי קרובה, מרדכי קנפהייס, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. חנה קנפהייס, ורשה.
מס' שאלון: 775