שני טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת קיימן מפולין, על ידי הרמן סגל, שחי בתל אביב.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. משה קיימן, שצ'וצ'ין.
2. רחל קיימן, שצ'וצ'ין.
מס' שאלון: 770