טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת קפלן מפולין (היום אוקראינה), על ידי, מ"ר ברשק, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. רוזה קפלן, לבוב.
מס' שאלון: 763