טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת קיסלסטיין-שמידט מפולין, על ידי קרובה, מ"ר דודזון, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. טוניה קיסלשטיין-שמידט, בוכניה.
מס' שאלון: 758