טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת צ'רניאק מפולין (היום ליטא), על ידי קרובה, ראובן נירנברג, שחי בחיפה. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. בראנה צ'רניאק, וילנה.
מס' שאלון: 884