שלושה טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת וכסמכר מפולין, על ידי קרובם, סלומאה ברגר, שחיה בתל אביב. על חלק מן הטפסים הודבקו תצלומיהם של האישים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. ד"ר אדם וכסמכר, ורשה.
2. ליזה אלז'בייטה וכסמכר, ורשה.
3. לילקה (ליליאנה) וכסמכר, ורשה.
מס' שאלון: 865