טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת רוזנבלום מפולין, על ידי קרובו, יעקב שטרום, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומו.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. הירש רוזנבלום, קוטנו.
מס' שאלון: 821