טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת רוטר מפולין (היום אוקראינה), על ידי קרובם, ז. בלומנטל, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. רבקה רוטר, סטניסלב.
מס' שאלון: 811