טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת אקר מפולין (היום אוקראינה), על ידי קרובה, פליציה ראוזמן-אקר, שחיה בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. אנטונינה אקר, לבוב.
מס' שאלון: 719