טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת ברייטשטיין מפולין, על ידי קרובה, מיכאל מלמד, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. רויזה (רוזה) ברייטשטיין, לודז'.
מס' שאלון: 705