שני טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת בלומנטל מפולין (היום אוקראינה), על ידי קרובם, מ"ר בלומנטל שחי בחיפה. על חלק מן הטפסים הודבקו תצלומיהם של האישים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. יעקב בלומנטל, בולחוב.
2. צילה בלומנטל, בולחוב.
מס' שאלון: 698