טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת וליצקר מפולין (היום אוקראינה), על ידי קרובו, שלמה וליצ'קר, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומו.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. איצק מאיר (יצחק מאיר) וליצקר, לובומל.
מס' שאלון: 661