טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת שפירו-יונגרווירט מפולין (היום בלארוס), על ידי דוד יוטן, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. שרה גולדה שפירו-יונגרווירט, לוניניץ.
מס' שאלון: 652