טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת פיסיוק / פוסק מפולין (היום ליטא), על ידי קרובו, אריה פוסק, שחי בירושלים. על הטופס הודבק תצלומו.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. אברהם פיסיוק / פוסק, קובלצ'וקי.
מס' שאלון: 611