טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת חרושובסקה מפולין (היום אוקראינה), על ידי ירחמיאל ווירניק, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. פייגה חרושובסקה, דרוהוביץ'.
מס' שאלון: 552