ארבעה טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת בלאק מפולין (אחד היום אוקראינה), על ידי ד"ר שמשון יניצ'מן. על חלק מן הטפסים הודבקו תצלומיהם של האישים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. פריידה בלאק, ורשה.
2. סימה בלאק, ורשה.
3. שמואל בלאק, זדולבונוב.
4. תמרה בלאק, ורשה.
מס' שאלון: 513