שני טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת בלאק מפולין (היום אוקראינה), על ידי ד"ר שמשון יוניצ'מן. על חלק מן הטפסים הודבקו תצלומיהם של האישים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. מורדקה (מרדכי) בלאק, קיברצי.
2. בצלאל בלאק, קיברצי.
מס' שאלון: 512