טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת מיטלמן מפולין, על ידי אליהו ברלינסקי, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומו.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. הנריק מיטלמן, סוסנוביץ.
מס' שאלון: 180