טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת בס מפולין, על ידי קרובו בלומה מלמדןביץ', שחיה ברמת גן. על הטופס הודבק תצלומו.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. דוד בס, היינווקה.
מס' שאלון: 175