טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת שומייליסקי מפולין (היום ליטא), על ידי משה הרצוג, שחי בתל אביב.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. משה שומייליסקי, וילנה.
מס' שאלון: 171