טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת לרנר מפולין (היום ליטא), על ידי קרובו, ראובן נירנברג, שחי בחיפה. על הטופס הודבק תצלומו.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. משה לרנר, וילנה.
מס' שאלון: 165