טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת גרוס מפולין (היום אוקראינה), על ידי עליזה בגין, שחיה בירושלים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. ד"ר (שם פרטי לא ידוע) גרוס, סטרי.
מס' שאלון: 158