טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת סאיווזיצקה מפולין (היום בלארוס), על ידי אליעזר פיין, שחי בתל שביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. חנה סאווזיצקה, סלונים.
מס' שאלון: 150