טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת יבלונסקה מפולין, על ידי אב"א אחימאיר, שחי בירושלים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. בלומה יבלונסקה, אוטבוצק.
מס' שאלון: 137