טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת לייפונסקי מפולין (היום בלארוס), על ידי ראובן ילין, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. שיינה לייפונסקי, גרודנו.
מס' שאלון: 67