טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת דייכס מפולין (היום ליטא).
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1.
פולה דייכס, וילנה.
מס' שאלון: 21