טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת מילגרום מפולין, על ידי קרובה, סוניה (שפרה) זיפרט (פרסט), שחיה בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. בלה מילגרום, לודז'.
מס' שאלון: 794