טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת מרקוביץ' מפולין, על ידי קרובה, הלנה אלפרן, שחיה בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. לאה מרקוביץ', ורשה.
מס' שאלון: 789