טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת קשטלנסקה מפולין, על ידי קרובה, איזידור אפשטיין, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. בסיה קשטלנסקה, ורשה.
מס' שאלון: 773