שני טפסי שאלון שהונפקו על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובהם מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בני משפחת גולומבקו מפולין, על ידי קרובם, דוד בנדטזון, שחי בתל אביב. על חלק מן הטפסים הודבקו תצלומיהם של האישים.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. פרלה גולומבקו, רוז'ישצ'ה.
2. דניאל גולומבקו, רוז'ישצ'ה.
מס' שאלון: 749