טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת גורלסקי מפולין (היום אוקרטינה), על ידי קרובו, מאיר פוגל, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומו.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. פסח גורלסקי, לבוב.
מס' שאלון: 746