טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בן משפחת ויסליצקי מפולין, על ידי קרובו, מריר פוגל, שחי בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומו.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. נוסן דוד (נתן דוד) ויסליצקי, ורשה.
מס' שאלון: 870