טופס שאלון שהונפק על ידי משרד עליה ומודיעין של הצ"ח בימי מלחמת העולם השנייה, ובו מולאו בכתב-יד פרטיהם האישיים של בת משפחת טילר מפולין, על ידי קרוביה, הלנה ודוד אלפרן, שחיים בתל אביב. על הטופס הודבק תצלומה.
האישים ששאלונים על שמם בתיק:
1. פאולינה טילר, לודז'.
מס' שאלון: 856